H. Schott, R. Tölle:
GESCHICHTE DER PSYCHIATRIE
Krankheitslehren - Irrwege - Behandlungsformen
Verlag C.H. Beck, München 2006, 688 S., € 39,90
ISBN: 3-406-53555-0

Jede medizinische Fachrichtung hat ihre eigene Geschichte. Dabei gibt es Theorien, diagnostische Schemata und therapeutische Strategien von früher, die sich - nachvollziehbar - nur aus dem jeweiligen Kenntnisstand erklären lassen. Sie mögen uns heute unzureichend, vielleicht sogar lächerlich anmuten. Da sollte man sich allerdings nicht übernehmen. Einiges wurde nämlich von den scharfen Denkern Jahrhunderte, ja sogar Jahrtausende zuvor durchaus richtig erkannt und es wäre auch durchaus zutreffend behandelt worden, hätte man die heutigen Möglichkeiten dazu gehabt. Vieles ist natürlich verloren gegangen, vergessen, sogar verboten worden. Die Menschheits-Geschichte ist an sich schon kurios und reich an schier unvorstellbaren Ereignissen, (Fehl-)Entscheidungen und Konsequenzen, die man kulturell, politisch, ja religiös verstanden wissen muss, will man den (oft offensichtlich fehlenden) Sinn ergründen.

Die Medizin-Historiker helfen uns dabei. Sie, bzw. ihre Arbeit, ihre Publikationen und Bücher sollten viel mehr studiert und genutzt werden, als dies bisher geschieht. "Die Geschichte soll nicht das Gedächtnis beschweren, sondern den Verstand erleuchten" (G.E. Lessing). Denn "der Historiker ist ein rückwärts gekehrter Prophet" (F. v. Schlegel). Allerdings haben auch die Pessimisten nicht ganz unrecht, wenn sie beklagen: "Die Geschichte hat noch nie etwas anderes gelehrt, als dass die Menschen nichts aus ihr gelernt haben" (G.W.F. Hegel). Kurz: Geschichte macht weise, wenn man sie nutzt - aber auch ein wenig ratlos, wenn man den "Schwachpunkt Mensch" mit einbezieht.

Das gilt auch für die Psychiatrie-Geschichte. Und hier besonders, denn die alte "Seelenheilkunde" war und ist in die jeweiligen gesellschaftlichen Entwicklungen eingebunden, viel mehr als andere medizinische Disziplinen, von anderen Fächern ganz zu schweigen. Und da kommt auch gleich ein Satz, der sich beim Studium der Psychiatrie-Geschichte rasch aufdrängt: "Sobald wir die Schwelle zur Moderne in der zweiten Hälfe des 19. Jahrhunderts nach rückwärts überschreiten, stoßen wir auf Menschen- und Weltbilder, Gesundheits- und Krankheitsvorstellungen, die aus heutiger Sicht zum Teil befremdend sind, "irrational", "unwissenschaftlich" oder "vorwissenschaftlich" erscheinen."

Dies ist einer der einleitenden Kernsätze im Kapitel Krankheitslehre des Buches Geschichte der Psychiatrie - Krankheitslehren, Irrwege, Behandlungsformen von Prof. Dr. Dr. Heinz Schott, Leiter des Medizinhistorischen Institutes an der Universität Bonn sowie Prof. Dr. R. Tölle, ehemals Direktor der Klinik für Psychiatrie der Universität Münster.

In diesem lesenwerten Buch, geschrieben von einem Medizin-Historiker und einem Kliniker (beide als Buch-, ja Lehrbuch-Autoren erfolgreich und Jahrzehnte einer interessanten Psychiatrie-Entwicklung überblickend), wird nach neuesten Erkenntnissen und dabei doch lesefreundlich (was bei historischen Werken nicht immer vorausgesetzt werden darf) ein breites psychiatrie-geschichtliches Spektrum angeboten. Das ist umso wichtiger, da die heutigen Lehrbücher der Psychiatrie kaum mehr auf die Geschichte des Faches eingehen. Umgekehrt - so der Klappentext, und zwar mit recht - blenden historische Darstellungen der Psychiatrie den aktuellen Stand der Disziplin meist aus. Dabei lassen sich viele Kontroversen nur mit dem nötigen geschichtlichen Hintergrund verstehen. Und der ist hier in überaus geglückter Synthese gelungen, von den historischen Voraussetzungen über die modernen Begründungen, Entwicklungen (und Irrwege!) bis zur Krankenversorgung und Krankheitslehre (die wir nachfolgend überfliegen) und endend mit der Behandlung. Dazu ein umfangreiches Literatur-, Personen-, Sach-, ja Ortregister. Und Anmerkungen, die für sich schon den Rahmen spannend erweitern.

Da die Psychiatrie nicht nur eine medizinische Disziplin ist, sondern auch noch - wie erwähnt - das jeweilige Menschen- und Weltbild widerspiegelt, ist sie nicht nur für Psychiater, Nervenärzte, Psychologen u. a. interessant, sondern auch für alle diejenigen, die sich dadurch einen historischen Gesamtüberblick verschaffen wollen, auch wenn die Grundlage das krankhafte Seelenleben ist. Denn eines muss man schon wissen: Seelische Störungen sind nicht nur heute die häufigsten Erkrankungen generell (und nehmen noch ständig zu); sie waren schon früher rein zahlenmäßig eine größere Last als bisher angenommen. Doch hat sich natürlich niemand darum gekümmert (es sei denn, es waren Persönlichkeiten von hohem Stand, deren Erkrankungen dann auch weitere, z. B. politische oder gar militärische Konsequenzen hatten). Und man hatte ja auch wenig oder gar nichts verfügbar, um sie zu mildern.

Das heißt aber nicht, dass man das Leid früherer Jahrhunderte auf die leichte Schulter nehmen sollte. Im Gegenteil: Wir, die wir heute viel mehr Möglichkeiten für Diagnose, Therapie und Prävention haben, sollten mit Respekt, ja Achtung oder gar Bewunderung die Haltung unserer Vorfahren werten. Vor allem in einer Zeit und Gesellschaft, in der die Klagsamkeit, Ansprüchlichkeit und mangelnde Dankbarkeit Konjunktur zu haben scheint.

Traditionelle Krankheitskonzepte

Bis zum 18. Jahrhundert stellte die Psychiatrie kein eigenes Fach dar. Alle Krankheitsbilder dieser Art waren in die jeweilige allgemeine Krankheitslehre integriert. So gab es auch nur wenige psychiatrische Krankheitsbilder, da zunächst sogar die Idee von der Einheit aller Geisteskrankheiten dominierte. Es gab allerdings die antike Humoralpathologie (Säfte- bzw. Qualitätenlehre), die vor allem in der abendländischen Medizingeschichte maßgeblich wurde. Die bekannte Mischung der vier Kardinalsäfte Blut, gelbe Galle, schwarze Galle und Schleim und ihre jeweilige Qualität waren ausschlaggebend für Gesundheit oder Krankheit. Psychische Störungen wurden primär als Gallen-Krankheiten begriffen: gelbe Galle (chole) wurde zu Tobsucht (Choleriker), schwarze Galle (melan chole) war die Ursache der Melancholie.

Daneben wurde im Mittelalter die Idee diskutiert, dass jede Krankheit aus einem spezifischen "Samen" entstehe und deshalb auch ein spezifisches Heilmittel benötige. Diese Überlegung nimmt beispielsweise die bakteriologische Lehre von den Krankheitskeimen vorweg, enthält aber auch Aspekte der psychosomatischen Medizin.

Im 17. Jahrhundert existierte noch keine klare Grenzlinie zwischen Psychischem und Somatischem (Körperlichem), also zwischen Geistes- und Körperkrankheiten. Um 1800 wurden vermehrt neurophysiologische Argumente erörtert. Sie kreisten um den Schlüssel-Begriff der "Lebenskraft" und des "Seelenorgans", und betonten immerhin, dass das Gehirn der "Seele Wohnsitz" sei. Dabei näherten sie sich theoretisch vor allem der später bedeutungsvoll werdenden Einheits-Psychose.

Einige Wissenschaftler suchten das Gehirn schon genauer einzuteilen, andere ließen die Lebenskraft durch das Nervensystem fließen und erweiterten damit den späteren Begriff des Zentralen Nervensystems. Durchaus bedeutend, wenngleich auch wiederum heftig bekämpft wurde ein Konzept, das vor allem das Missverhältnis von Reizstärke und Erregbarkeit des Organismus in den Vordergrund rückte und damit die zwei Krankheitsgruppen postulierte, die durch zu starke oder zu schwache Erregung ausgelöst wurden.

Großen Einfluss entwickelte auch der Galvanismus, die Lehre von der "animalischen" oder "tierischen Elektrizität". Doch angesichts der nun wachsenden Zahl von Krankheitsbeschreibungen und vor allem wechselhaften Terminologien (Fachbegriffe) drängte sich wieder die Frage in den Vordergrund, ob nicht hinter den zahlreichen Erscheinungsbildern doch eine einheitliche seelische Störung liege, die sich lediglich in verschiedenen Schweregraden, Stadien oder Symptom-Gestaltungen äußere. Das Konzept der schon erwähnten Einheits-Psychose, das bis heute diskutiert wird, hatte erneut seine Zeit.

Dabei stellte man auch die Leitsätze auf: "Im Allgemeinen ist Geisteskrankheit eine Gemütsstörung und nicht eine Störung der Vernunft" und "die Melancholie klebt fast allen Geisteskrankheiten an (...). Offensichtlich glaubte man lange, dass sich alle seelischen Krankheiten aus Gemütsstörungen entwickeln würden, wobei hauptsächlich zwei End-Stadien übrig blieben, nämlich Schwermut und Verrücktheit. Später erkannte man allerdings, dass die Verrücktheit auch ohne Schwermut auftreten konnte. Dies löste dann die "Einheits-Psychose" auf, auch wenn es noch lange Anhänger dieser These gab, beispielsweise in dem Satz: "Es gibt nur eine Art der Seelenstörung. Wir nennen sie das Irresein (...). Das Irresein hat nicht verschiedene Formen, wohl aber verschiedene Stadien; sie heißen Wahnsinn, die Verwirrtheit und der Blödsinn".

Zu Beginn des 20. Jahrhunderts hatte die klinisch-psychiatrische Forschung ihre große Zeit. Man wollte nicht die mehr oder weniger theoretischen pathologischen Konstrukte, man wollte "natürliche Krankheits-Einheiten" definieren. Jetzt erforschte man vor allem Verlaufs-Untersuchungen, die natürlich auch wechselnde klinische Bilder erkennen ließen. Zwei Formenkreise waren es, die das neue Lehrgebäude beherrschten, nämlich die Dementia praecox (später in Schizophrenie umbenannt) und das manisch-depressive Irresein (heute affektive Psychosen oder Störungen genannt).

Doch die Neuentwicklungen machten auch eine Erweiterung des Konzeptes notwendig. Die Schizophrenie-Forschung wurde immer differenzierter und schloss auch die Paranoia-Lehre und die organischen Psychosen als exogene Reaktionstypen mit ein. Denn schon früh erkannte man, dass es Überschneidungen zwischen schizophrenen und affektiven (manisch-depressiven) Psychosen gibt, die heute so genannten schizo-affektiven Psychosen.

Doch die Forschung und vor allem die methodische Einstellung schritt weiter fort: Zum einen waren es nun doch vermehrt die Hinweise auf verschiedene Lokalisationen möglicher Hirnschädigungen mit unterschiedlichen seelischen Folgezuständen. Zum anderen griff die "symptomatologische Betrachtungsweise" um sich, die dann auch typische psychische Reaktionsformen und - noch wichtiger - spezielle Formen der Noxen (Schädigung) dokumentierten. Solche Noxen waren beispielsweise verschiedene Hirnschäden und Hirnfunktionsstörungen durch allgemein-körperliche Erkrankungen.

Anfang und Mitte des 20. Jahrhunderts etablierten sich schließlich drei Gruppen seelischer Krankheiten: endogene, exogene und psychogene. Endogen wurden die schizophrenen und affektiven (manisch-depressiven) Psychosen genannt. Exogen waren die organischen Psychosen aufgrund körperlicher Grundkrankheiten. Psychogen meinte hauptsächlich Neurosen und Erlebnisreaktionen. Das nannte man das triadische Modell.

Leider entsprach es mehr den Bedürfnissen einer handlichen Ordnung der psychiatrischen Krankheitsbereiche als den wissenschaftlich-klinischen Erkenntnissen. Tatsächlich erwies sich das eigentlich durchaus hilfreiche "endogene Konzept" als am problematischsten. Ursprünglich stammte der Begriff aus der Geologie, etablierte sich dann in der Degenerations-Lehre (Entartungs-Irresein) und erhielt schließlich die Bedeutung von "überwiegend genetisch", also erblich bedingt. Doch er blieb vieldeutig und missverständlich. Einige verstanden unter "endogen" auch "idiopathisch" oder "genuin" (d. h. irgendwie von innen heraus bzw. "genaues weiß man nicht"). Oder es war noch direkter "kryptogen" gemeint, d. h. man stellte sich schon eine organische Verursachung vor, konnte sie aber nicht konkret fassen. Am Schluss verwässerte der Begriff immer mehr, um zuletzt nur noch beschreibend für die schizophrene und affektive Psychosen reserviert zu bleiben. Inzwischen ist "endogen" kein Fachbegriff mehr. Er wird nicht mehr benutzt.

Und wenn der eine Begriff geht, zieht es auch den anderen mit, obgleich er nie so mehrdeutig gefasst war: "Exogen" hießen ja schließlich oder überwiegend körperlich bedingte Psychosen. Gemeint waren damit ursächlich nicht nur Infektionen und Traumen (Unfallfolgen), sondern auch internistische, z. B. Stoffwechselkrankheiten. Allerdings wurde exogen auch als "psychotraumatisch" interpretiert - und schon war die Verwirrung wieder perfekt.

Und was geschah mit "psychogen"? Hier ging es ja um psychische Störungen durch Lebens- und Erlebniseinflüsse. Doch streng genommen ließ sich dieser Begriff letztlich auch nicht halten. Denn es zeigte sich, dass kaum eine psychische Erkrankung rein "psychogen" = rein seelisch, psychosozial bzw. erlebnis-bedingt ist oder bleibt. Seelische Störungen sind multifaktoriell, wie man das heute nennt. Trotzdem konnten sich die "psychogenen" Erkrankungen bis heute halbwegs halten. Man meint damit aber nicht die Ätiologie (Krankheitsursache), sondern versteht "psychogen" nur noch als beschreibenden Sammelbegriff für einen Kreis von Neurosen (die es ja auch in dieser Form nicht mehr gibt) und verwandte Störungen.

Entscheidend ist inzwischen eine (aber natürlich auch schon früher andiskutierte) Erkenntnis: Es gibt in der Regel nicht eine einzelne Ursache, entscheidend ist das Zusammentreffen mehrerer verschiedener Bedingungen, das schließlich zum Ausbruch einer psychischen Krankheit führt. Dies ist übrigens eine Erkenntnis, die auch die rein organische (Körper-)Medizin prägt.

Nun ist die Psychiatrie aber eine sehr lebendige Fachrichtung, das muss man ihr lassen, die alles Mögliche zulässt. Und wenn sich lange Phasen ihrer Geschichte mit einer konkreten Krankheitslehre abmühten, so gab es auch etwas ganz anderes, nämlich die totale Verneinung jeglicher Krankheitslehre, und das war die Anti-Psychiatrie der 1960er-Jahre. Bekanntlich verleugnete die Anti-Psychiatrie (und am Anfang durchaus erfolgreich und mit folgenschweren Konsequenzen im Alltag) die Existenz des psychisch Krankseins an sich. Dafür bewertete sie psychische Störungen als Folgen sozialer Missstände. Die Schlussfolgerung sah in den psychisch Kranken lediglich Opfer gesellschaftlicher Repressionen (Unterdrückungs-Maßnahmen). Deshalb wurden auch alle Krankheitsbegriffe und -systeme der Psychiatrie abgelehnt. So stellte die Anti-Psychiatrie beispielsweise die Frage, ob der Begriff "Schizophrenie" eine Krankheit bedeute oder nichts anderes sei als eine begriffliche Übereinkunft.

Lange war der Anti-Psychiatrie kein Erfolg beschieden, zumal auch die medizin-politischen Konsequenzen durchaus bedenklich waren (vor allem in Italien). Einiges aber wurde mit Recht angemahnt, nämlich beispielsweise die Gefahr der Etikettierung eines Menschen mit einem psychiatrischen Begriff und der daraus folgenden Stigmatisierung und sozialen Diskriminierung. Das allerdings wurde schon ein halbes Jahrhundert vorher ernsthaft diskutiert, auch wenn man bereits damals keine Lösung sah.

Da es also keine allseits überzeugende Krankheitssymptomatik mehr gab, andererseits die Notwendigkeit verbindlicher Konventionen übersehbar waren, vor allem was wissenschaftliche und statistische Zwecke anbelangt, erarbeitete man neue Klassifikationen, die ganze Lehrinhalte früherer Theorien und sogar Begriffe löschten. Und man wandte sich so genannten operationalisierbaren deskriptiven Kriterien zu (operationalisierbar = einen Vorgang in überprüfbare Einzelschritte zerlegen; deskriptiv = beschreibend).

So entstanden nach dem zweiten Weltkrieg abhängig voneinander zwei Klassifikationssysteme: Zum einen die Internationale Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen - ICD der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die 1968 auch für Deutschland verbindlich erklärt wurde (inzwischen mehrfach überarbeitet). Zum anderen die Amerikanische Psychiatrische Vereinigung (APA) mit ihrem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen - DSM-IV-TR. Diese Systeme beinhalten hunderte von Krankheitskategorien und verfolgen das gleiche Ziel: die allerdings fortschreitende und damit durchaus auch in einzelnen Punkten wechselnde Standardisierung der verschiedenen Krankheitsmerkmale. Beide Systeme haben Vor- und Nachteile, die aber im Verlauf der Weiterentwicklung und dann wohl auch Annäherung schließlich einen Abschluss finden dürften.

Nachteilig haben sich allerdings die Klassifikationssysteme für die klinische Diagnose ausgewirkt. Hier merkt man dann sehr rasch, dass die ICD-/DSM-Diagnostik von mehr oder wenig abstrahierten und auch verallgemeinernd vorgefertigten Krankheitsbegriffen ausgehen. Es leidet einfach das Individuelle, Mehrschichtige, kurz: Lebensnahe oder wie schon ein alter Kliniker formulierte: "Was wir an Systematik gewinnen, verlieren wir an Verständnis" (VF).